LUNEST

Uus uurimus pakub soovitusi opioidasendusraviteenuse kvaliteedi parandamiseks

2022. aasta teisel poolel viidi Eestis läbi uurimus „Opioidasendusraviteenuse kvaliteedi kogukonnapõhine hindamine“ („Client Satisfaction with Opioid Agonist Treatment in Estonia“), mis on osa Euraasia kahjude vähendamise ühenduse EHRA suuremast, kuut riiki (Eesti, Gruusia, Montenegro, Moldova, Ukraina ja Valgevene) hõlmanud võrdlevast uurimusest „Community-led monitoring of opioid agonist treatment“.

Tervise Arengu Instituudi inimuuringute eetikakomitee TAIEK kooskõlastatud uuring (reg nr 2395; otsused 1121, 10.10.22; 1167, 11.01.23) viidi läbi MTÜ Eesti psühhotroopsete ainete tarvitajate ühing „LUNEST“ eestvedamisel. Vastutavad uurijad olid PhD Anneli Uusküla (Tartu Ülikool) ja PhD Sigrid Vorobjov (TAI), põhitäitjad Anna Markina (TÜ õigusteaduskond), Maris Salekešin (TAI) ja Jelena Antonova (MTÜ LUNEST).

MTÜ LUNEST töötas uurimuse tulemuste põhjal välja hulga soovitusi opioidasendusraviteenuste, sh kinnipidamisasutustes pakutava asendusravi kvaliteedi tõstmiseks.

Leiame, et asendusraviprogrammid peavad olema populaarsed ja tõhusad. Asendusravi ei tohiks kasutada kinnipidamisasutustes viibivate inimeste käitumise mõjutamise meetmena, samuti ei tohiks see anda põhjust mujal tegutsevates keskustes pakutavates asendusraviprogrammides osalevate inimeste diskrimineerimiseks.

Järgneb tõlge uurimuse jaotisest „MTÜ Eesti psühhotroopsete ainete sõltlaste ühing „LUNEST“ soovitused“ (“Recommendations by The Estonian Association of People who Use Psychotropic Substances “Lunest””, lk 51–55).

MTÜ Eesti psühhotroopsete ainete sõltlaste ühing „LUNEST“ soovitused

Liikmed: Jelena Antonova (juhatuse esinaine), Mart Kalvet (juhatuse liige), Elena Borissenko (tugiteenuste spetsialist), Rita Salin (tugiteenuste spetsialist), Olga Bogdanova (tugiteenuste spetsialist) ja Aleksandra Iru (tugiteenuste spetsialist).

Eesti psühhotroopsete ainete sõltlaste ühingul „LUNEST“ on ligi kümme aastat kogemust uimasteid tarvitavate inimeste õiguste kaitsmisel. Nende pingutusi uimasteid tarvitavate inimeste suhtes diskrimineerivate hoiakute vähendamiseks on märgatud, mis on toonud kaasa partnerlussuhted mitme samas valdkonnas tegutseva organisatsiooniga. Ühing aitas tagada teenusepakkujate ja ka selle kasutajate kogukonna toetuse uurimusele „Opioidasendusraviteenuse kvaliteedi kogukonnapõhine hindamine“. Ühing etendas olulist rolli uurimuse läbiviimisel, eriti vastajate leidmisel ja intervjuude läbiviimisel uurimuse kvantitatiivses etapis. Oma ulatusliku kogemuse ja antud uurimuse tulemuste põhjal tegi ühing asendusravisüsteemi nüüdisajastamiseks ja tõhustamiseks ettepanekud, mis aitaksid muuta teenuseid tõenduspõhisemaks ja inimesekesksemaks.

1. Selleks, et tagada uusimate soovitustega vastavusse viidud järjekindel ja tõenduspõhine ravi, tuleb 2013. aastast pärinevat opioidsõltuvuse asendusravi kliinilist protokolli nüüdisajastada nii, et see oleks kooskõlas tõenduspõhiste praktikatega, säilitaks läbipaistvuse ja oleks jätkuvalt rakendatav reaalsetes kliinilistes ja organisatsioonilistes keskkondades. Asendusravijuhend peaks täpsustama asendusravikeskuste tööd suunavad sisekorra eeskirjad ja selgelt sõnastama konkreetselt patsientidele mõeldud juhtnöörid või reeglid. Kvaliteedistandardite säilitamise ja pideva ravi tagamise huvides tuleks opioidsõltuvuse asendusravi kliinilist protokolli järgida kõigis vastavaid teenuseid pakkuvates asutustes, nii nendes, mida külastavad vabaduses viibivad patsiendid, kui ka sellistes, mis tegutsevad vanglates ja kinnipidamiskeskustes. Samuti peavad nende asutuste sisekorrareeglid olema vastavuses kliinilise protokolliga ega tohi sellega vastuollu minna.

2. Leiame, et kooskõlas ÜRO Uimastite ja Kuritegevuse Büroo 2022. aastal avaldatud tõenduspõhiste ja kvaliteetsete opioidasendusraviteenuste asutamise ja pakkumise soovitustega („Establishing and delivering evidence-based, high-quality opioid agonist therapy services”) [1] tuleks ellu rakendada järgmised muudatused.

• Uimastite tarvitamine raviteenuse ajal ei peaks olema põhjus ravi katkestamiseks. Ehkki patsiendi nõusolekul uriiniproovide võtmine võib olla standardne kliiniline sekkumine, ei tohiks seda rakendada karistusmeetmena või ähvardusena opioidasendusravi katkestamiseks, nagu Eestis seni tehtud on. Positiivne test mõnele uimastile peaks olema alus teenusepakkuja ja patsiendi vahelisele diskussioonile ravimi (nt metadooni) annuse sobivuse teemal.

• Programmide lähenemine peaks olema jätkuravi-põhine, seadmata piire ravi kestusele. Rohkem kui 30% käesolevas uuringus osalejatest väljendasid rahulolematust ravi kestusega, mis on seoses nende opioidasendusraviga rahulolu üldise määraga. Praegusel ajal paistavad teenusepakkujad eeldavat, et patsiendid jäävad asendusraviprogrammi piiratud ajaks.

3. Teenuse kvaliteedi parandamiseks ja diskrimineerimise vähendamiseks peaks opioidasendusraviteenust pakkuva asutuse töötajaskond olema erialaselt haritud ning saama pidevalt kestvat õpet uudsete opioidasendusravi-lähenemiste, inimõiguste ja nüüdisaegse uimastipoliitika teemadel. Selline õpe peaks laienema vanglatöötajatele ning toetama hoiakute paranemist, vähendama diskrimineerimist, hajutama väärarusaamu ja parandama opioidasendusravi kättesaadavust nende jaoks, kes seda vajavad [2]. Praegu koolitab asutuste töötajaid Tervise Arengu Instituut. Tulevikus tuleks koolitustöösse hõlmata ka meie kogukonna esindajaid, kellel on opioidasendusravi kogemus.

4. Patsientide õigus olla teenustest teavitatud on kriitilise tähtsusega; töötajad ei tohiks seda eirata.

• Käesoleva uuringuga kogutud statistika, mis näitab, et programmiga liitumisel teavitati programmi reeglitest 70% vastanuid ja ainult 65% tundsid, et neid on teavitatud piisavalt, tõstab esile tõsiseid puuduseid, mis nõuavad tähelepanu. Eriti märgatav oli probleem vanglates, kus opioidasendusraviprogrammi alustamisel ei selgitatud programmi reegleid ühelegi asendusravi saajale. Programmi reegleid tuleks programmis osalejatele selgitada vahetu suhtluse käigus. Ehkki programmis osalemise reeglid on tavaliselt välja pandud keskuste seintele, jäävad need klientidele raskesti arusaadavateks. On eluliselt oluline, et töötajad mõistaksid, et kliendid vajavad süsteemis tõhusalt orienteerumiseks abi ja selgitusi.

• Praegu kehtestavad opioidasendusraviasutused reegleid eelkõige karistusmeetmete toel, kuid vaja on liikuda patsientide õigustega arvestamise poole. Haavatava rahvastikurühmana kogevad uimastisõltuvushäirega inimesed sageli diskrimineerimist. Nende õiguste olulisuse esiletõstmine aitab luua toetavat keskkonda, mis on kriitiliselt tähtis selleks, et patsiendid julgeksid hukkamõistu või väärkohtlemist kartmata otsida abi ja kasutada asendusraviprogrammide ressursse. See probleem on eriti tõsine kinnipidamisasutustes, kus viibivate inimeste haavatavus on niigi kõrge. Näiteks on ülioluline teavitada patsiente sellest, kuidas nende osalemine opioidasendusraviprogrammis võib mõjutada nende võimalusi saada suunatud avavanglasse või taotleda ennetähtaegset vabastamist.

• Uurimus näitas, et vastanuist vaid 9% olid kunagi esitanud opioidasendusraviga seoses kaebuse ja rohkem kui pooled hindasid tulevikus kaebuse esitamise tõenäosust madalaks. Patsientide teavitamine nende õigustest peaks hõlmama nende õigust esitada kaebuseid. Patsiendid peaksid saama seda teha anonüümselt, kartmata tagasilööke. Eriti oluline on see äärmiselt haavatavates olukordades, nt vanglas viibivate inimeste jaoks. Lisaks sellele peaks kaebuste menetlemise protsess olema lugupidav ja tõhus.

5. Vastavalt rahvusvahelistele soovitustele opioidasendusraviteenuste pakkumiseks kinnipidamisasutustes peaks patsientidel, kes ravilepinguga sätestatud reeglitest kinni peavad, olema teiste vangidega võrdsed õigused [2]. Eestis kehtiv juhend annab mõista, et uimastisõltuvushäirega kinnipeetavate jaoks, kes saavad uimastisõltuvusravi, peaks nii ennetähtaegne vabanemine kui ka suunamine avavanglasse olema võimalikud, kuid teatud piirangud on siiski jõus. Näiteks ei lubata avavanglasse paigutada uimastisõltuvushäirega isikuid, kelle karistus on lühem kui aasta [3]. Uurimuse raames kogutud intervjuudes väljendasid mõned kinnipidamisasutuses viibivad isikud veendumust, et neile on ennetähtaegset vabastamist või juurdepääsu avavanglale täielikult keelatud. Raske on öelda, kas neile inimestele on antud väärteavet nende õiguste kohta, kas nad kogevad diskrimineerimist, või mõlemat. Igal juhul tõstab see probleem pakiliselt esile vajadust selge suhtluse ja kooskõlastatud pingutuste järele häbimärgistamise ja diskrimineerimise vähendamiseks kinnipidamisasutustes.

Umbes pooled kinnipidamisasutuses viibinud vastajatest märkisid, et vanglas puudub kontaktisik või inspektor, kelle ülesanne oleks tegeleda teenuse korraldamisega. Selline puudujääk annab mõista, et järelevalve teenuste üle on ebapiisav, jättes kinnipeetavad ilma kokkupuutepunktist raviteenusega seoses tekkinud murede lahendamiseks. Kinnipidamisasutustes pakutavate teenuste parandamiseks on oluline leida teenuste korraldamiseks ja nende üle järelevalve teostamiseks sobivad töötajad.

6. Hoolimata sellest, et opioidsõltuvuse asendusravi kliiniline protokoll näeb ette, et asendusravi pakkuvates asutustes tuleb pakkuda valikut psühhosotsiaalseid teenuseid, erinevad nende sekkumiste kättesaadavus ja kvaliteet märkimisväärselt. Mõnel puhul võivad need teenused olla ebapiisavad või üldse puududa. Kogemusnõustajate, sotsiaaltöötajate või vaimse tervise spetsialistide nagu psühhiaatrid ja psühholoogid kättesaadavuse tagamine on kriitiliselt tähtis. Need teenused peavad olema kvaliteetsed ja programmide klientidele lihtsasti kättesaadavad. Samuti on oluline innustada patsiente abi otsima ja tegeleda seejuures kõigi potentsiaalsete stigmadega.

7. Ehkki selleks, et pakkuda kogemusnõustamist teenusena, on vajalik esialgne koolitus ja kollektiivi aktiivne osalemine, võivad kogemusnõustajate kogemused opioidasendusravisüsteemiga olla ebapiisavad. Kvaliteetse ravi tagamiseks peaks kogemusnõustamisteenust pakkuvatel inimestel olema isiklik kogemus asendusraviteenustega. Nende rolli tunnustamine ja võimendamine on ülioluline, kuna nad on opioidasendusraviprogrammide klientidele märkimisväärseks toeks, õpetades neid süsteemis orienteeruma ja pakkudes elutähtsat emotsionaalset tuge. Kogemusnõustamisteenus peaks olema kättesaadav sõltumata sellest, kas ravi saadakse vabaduses viibides või kinnipidamisasutuses.

8. Nii opioidasendusraviasutused kui ka asendusraviteenuste sisu tuleks kujundada vastavamaks haavatavate patsiendirühmade spetsiifilistele vajadustele. Seda mõtet toetab hulk näiteid.

• Füüsiline keskkond peaks vastama vananeva klientuuri vajadustele, sh pakkuma võimalusi istumiseks. Mõnede klientide jaoks, kellel võib olla vaja enne ja pärast kaugelt kohale tulekut ja lahkumist jalgu puhata, on see eluliselt oluline.

• Arvestada tuleks tõigaga, et uimastisõltuvushäirega elavad naised kujutavad endast eriti haavatavat patsiendirühma, mille liikmetel on kõrgem tõenäosus kogeda vägivalda või väärkohtlemist, majanduslikku ebastabiilsust ja vanemlike kohustustega seonduvaid probleeme. Teenusepakkujad peaksid rakendama selle kontingendi toetamiseks ja nende vajadustega tegelemiseks vajalikke meetmeid, nt võimaldama sagedasemat kohtumist sotsiaaltöötajaga.

• Opiodiasendusraviteenuse kliendid, kes täidavad vanemakohustusi, vajavad soost sõltumata isikustatud lähenemist, kuna traditsioonilised lähenemised ravile ei pruugi toetada nende samaaegset toimetulekut laste kasvatamise, tööl käimise ja opioidasendusraviteenusel osalemisega. Vajadusel tuleks neile teha spetsiaalseid mööndusi. Laste eest hoolitsemise toetamiseks opioidasendusravi saamise ajal tuleks rakendada vajalikke meetmeid, nt luua spetsiaalsed ootealad lastega klientidele. Vajadusel võib olla vajalik lisada mugavusi nagu mähkimislauad või imetamistoad.

• Kinnipeetavatele peab ravimite võtmiseks olema tagatud mugav ruum ja privaatsus. Vastavalt rahvusvahelistele soovitustele kinnipidamisasutustes opioidasendusraviteenuste pakkumiseks ei tohiks ei kaaskinnipeetavad ega isegi vangla töötajad olla teadlikud inimese osalemisest opioidasendusraviprogrammis, kuna see võib kaasa tuua negatiivseid tagajärgi. Küll aga võib kasu olla spetsiaalse väljaõppe saanud valvurite ja muude raviteenusega seotud töötajate teavitamisest [2].

Allikaviited

1. United Nations Office on Drugs and Crime, World Health Organization. Establishing and delivering evidence-based, high-quality opioid agonist therapy services: An operational tool for low- and middle-income countries. UNODC, Viin; 2022.

2. Stöver, H.; Kastelic, A.; Pont, J. Opioid substitution treatment in custodial settings: a practical guide. 2012.

3. Sisekaitseakadeemia. Korrektsiooniline sotsiaaltöö: rakenduskõrgkooli õpik. Tallinn: Sisekaitseakadeemia; 2017.